患者さんを紹介して頂く場合に必要なフォーマットを記載しました。
ご利用方法についてご不明な点があれば、お気軽に当クリニックへお問合わせください。
医療連携各種
フォーマット
診療申込書をFAXにて送信
ご利用方法
患者さんを紹介して頂く場合、事前にカルテ作成に必要な情報を送信してください。
- 1患者さん氏名
- 2性別
- 3生年月日
- 4住所
- 5電話番号
- 6担当医（指定があれば指定医名）※指定の外来担当医が、当日、出張等で対応できない場合がありますのでご了承ください。
- 7受診希望日
FAX(直通) 098-861-5701
- 前日までに
- カルテ作成に必要な情報(診療申込書)をFAX送信してください。
確認後、ご予約日時を確定し、お電話にてご連絡致します。
紹介元
診療申込書FAX
院内調整
お電話
紹介元
- 前日までに
- 受診当日の手順を患者様へご案内ください。
- 13階にて受付（医療保険証、紹介状提出）
- 2診療科案内
- 3会計
※受診当日または翌営業日に紹介元へ受診報告させていただきます。
